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肾病综合征患儿肺炎球菌疫苗接种问题 [复制链接]

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肾病综合征(NS)患儿是否有必要接种肺炎球菌疫苗?

肺炎球菌,又叫肺炎双球菌,肺炎链球菌

肺炎球菌性疾病是严重公共卫生问题之一,可致侵袭性和非侵袭性肺炎球菌性疾病,如肺炎、自发性腹膜炎、脑膜炎、菌血症等,严重者危及患儿生命

肺炎球菌性疾病被WHO归入极高度优先使用疫苗预防的疾病

肺炎球菌为条件致病菌,常定植在健康人鼻咽部,在机体抵抗力下降时可致相关疾病

NS患儿长期服用激素或其他免疫抑制剂治疗,处于免疫抑制状态,易发生严重的肺炎球菌性疾病,比较常见的为自发性腹膜炎和肺炎,严重者可致休克甚至危及生命

国内外指南关于NS患儿接种肺炎球菌疫苗的建议

国内指南和KDIGO指南建议对激素敏感型NS患儿接种

美国和意大利建议所有无免疫力的NS患儿均应接种

日本建议对具有发生严重肺炎链球菌感染的高危患儿尽早接种

印度指南建议在NS缓解期接种,最好在隔日应用激素期间接种

激素和免疫抑制剂治疗是否影响接种效应?

有研究显示足量激素治疗不影响接种效应。

Ulinski等对30例患儿在NS起病开始足量激素治疗后立即接种23价疫苗,13例在NS缓解期接受小剂量隔日激素或停用激素时接种,结果显示足量激素治疗组接种1个月后肺炎球菌抗体滴度增高,维持至接种后1年,接种后1个月和1年抗体水平与缓解期接种组无显著差异。与未接种的对照组NS患儿比较,在NS起病时接种23价疫苗对NS病程无不良影响。

Lee等分析了48例患儿接种23价肺炎球菌疫苗,1个月后68.7%的患儿血清抗体水平倍增,与正常儿童(66.6%)无显著差异。

Liakou等对29例患儿接种2剂7价疫苗,其中14例患儿接种时接受小剂量激素或未用激素,15例在接种前至少应用环孢素或霉酚酸酯6个月,结果显示接受小剂量激素或未用激素治疗患儿接种后平均抗体水平显著高于霉酚酸酯和环孢素治疗组。

Giebink等对31例NS患儿接种了14价疫苗,结果显示尽管激素未影响肺炎球菌抗体水平,接受激素治疗者血清型3、12和19型抗体水平低于未用激素者。

Pittet等对42例患儿接种13价疫苗,发现同时接受激素和免疫抑制剂治疗的患儿血清型13和23F抗体滴度显著低于未用激素和免疫抑制剂者。

患儿对激素治疗反应是否影响接种效应?

结果不一

Giebink等对31例NS患儿接种了14价疫苗,其中26例激素敏感。结果显示激素敏感型患儿在服用激素期间接种后4周血清抗体浓度均≥ngN/ml,93%患儿抗体倍增;在未服用激素期间接种抗体浓度均≥ngN/ml,83%抗体倍增。而5例激素耐药型患儿接种时未用激素,接种后只有1例抗体ngN/ml。提示激素敏感型患儿接种效应优于激素耐药型患儿。

Lee等探讨了48例患儿接种23价疫苗,未发现激素敏感和激素耐药患儿接种效应的差异。

NS患儿接种后肺炎球菌疫苗后抗体可维持多久?

结果不一

Ulinski等和Aoun等对30例患儿接种23价疫苗后随访发现,1个月时平均抗体水平增高10倍,12个月时平均抗体水平高于接种前,但均显著低于接种后1个月。12个月和36个月时接受激素以外的免疫抑制剂者抗体水平与未用药者无显著差异,36月时绝大多数具有保护性抗体。因此,该研究组指出,不建议在接种36个月后常规再次接种肺炎球菌疫苗,是否接种需根据抗体水平。

Pittet等对42例NS患儿接种13价疫苗,结果显示所有患儿接种后3个月肺炎球菌抗体水平显著增高,维持至12个月。

不同的是,Guven等观察9例激素敏感型NS患儿接种23价疫苗,接种6个月后6例抗体水平下降,其中5例降至接种前水平,36个月时4例抗体水平降至基线水平或接种前水平。

Spika等报道1年内有复发的NS患儿抗体衰减速度较无复发者快,尤其是血清型4抗体,接种1年后50%的患儿血清型4、6A、8和14抗体水平低于ngAbN/mL。

Tejani等报道非微小病变者接种后抗体衰减速度快于微小病变者。

接种肺炎球菌疫苗是否可预防肺炎球菌相关腹膜炎?

肺炎球菌有90多个血清型,疫苗覆盖常见致病的血清型,但未覆盖所有血清型,且接种后抗体存在衰减现象,接种疫苗不能完全预防肺炎球菌性腹膜炎。

Wikes等报道了20例患儿接种肺炎球菌疫苗后3~4年间未发生疫苗覆盖的菌株所致腹膜炎,2例发生了疫苗未覆盖肺炎球菌菌株所致腹膜炎。

Tejani等对16例接种14价疫苗的患儿进行随访,其中1例肺炎球菌抗体水平最低者发生了肺炎球菌腹膜炎,在同期未接种肺炎球菌疫苗的20例患儿中,7例发生了肺炎球菌腹膜炎,显示了疫苗接种的保护效应。

肺炎球菌疫苗接种的不良反应

常见不良反应为接种部位红肿、疼痛和发热等,具有自限性,有热性惊厥和川崎病报道,与接种因果关系不确定。

Ulinski等比较了30例在NS起病后立即接种23价疫苗和未接种的25例对照NS患儿,未发现接种后NS复发频率增高。

Pittet等分析了42例患儿接种13价疫苗,其中7例为初发病例,未发现严重不良反应,随访1年,19%的患儿在接种后平均2.5(0.5,8)个月复发,其中3例为初次发病后接种,不能判断接种与复发关系,其余患儿接种前1年平均复发1次。

Liakou等报道了7价接种前后6个月NS复发频率无显著差异。

学术存争议,本内容仅供参考,如有不当,欢迎指正!

参考文献:

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中华医学会儿科学分会肾脏学组.儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南().中华儿科杂志,,55(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-..10.

中华医学会儿科学分会肾脏学组.激素耐药型肾病综合征诊治循证指南().中华儿科杂志,,55(11):-.

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LiakouCD,AskitiV,MitsioniA,etal.Safetyandimmunogenicityofboosterimmunizationwith7-valentpneumococcalconjugatevaccineinchildrenwithidiopathicnephroticsyndrome.Vaccine,,32(12):-.

GiebinkGS,LeCT,CosioFG,etal.Serumantibodyresponsesofhigh-riskchildrenandadultstovaccinationwithcapsularpolysaccharidesofStreptococcuspneumoniae.RevInfectDis,,3Suppl:S-.

PittetLF,Posfay-BarbeKM,ChehadeH,etal.Optimizingseroprotectionagainstpneumococcusinchildrenwithnephroticsyndromeusingthe13-valentpneumococcalconjugatevaccine.Vaccine,,34(41):-.

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中华预防医学会和中华预防医学会疫苗与免疫分会.肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识(版).中国预防医学杂志,,19(3):-.

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